高血压标准调整之争:医学指南须公平规范

梁嘉琳2022-11-17 20:40

梁嘉琳/文 在《中国高血压临床实践指南》发布两天之后,11月15日,国家卫健委公开回应称,国家未对成人高血压诊断标准进行调整。由专业机构、行业学协会、个人等自行发布的指南、共识等,为专家的研究成果,不作为国家疾病诊断标准。

上述指南推荐将我国成人高血压诊断界值下调10个单位,变为收缩压大于等于130毫米汞柱和/或舒张压大于等于80毫米汞柱(130/80mmHg)。因为标准调整,中国高血压患者数一下子从2.45亿骤增至近5亿,超过1/3中国人将被界定为“高血压患者”。这份指南在业内引起了巨大的争议。

笔者认为,《中国高血压临床实践指南》引发的争议,有三点值得行业深思:

第一是政府部门与社会团体之间存在模糊地带。一些卫生行政部门为了减轻工作压力,习惯于将疾病诊断、治疗标准委托给学协会,但对后者又缺乏成熟的监管机制。

正如国家卫健委医管中心王强等研究者所言,目前,中国没有国家层面的机构负责指导和规范临床实践指南的制定、推广和实施,也未成立国家指南数据库平台,进行指南发布和实施后的追踪评级。笔者以为,既然医学指南是一项决定对临床诊断和治疗开展强干预的“金标准”,具有很高的学术权威性和行政授权性,理应作为一项公共产品向医学界公益性提供,由财政资金全额支持,供全民免费查阅,而不应该甩给医学界自主筹资、自由制定、自主发布,如果临床专家在很多情况下要通过学协会向医药企业(集团)筹资,将出现明显的制度漏洞,造成较高的廉政风险。

第二是医学指南的专业性。中国科学院院士韩启德曾提到:“很多病都是医学会或者某某学会的成员坐在一起讨论,把各自的经验凑起来,制定出一个临床指南”,“这并不是严格意义上的循证医学”。

《中国高血压临床实践指南》的牵头专家为中国工程院院士,出品方为国家级协会,但该指南在发布后,却遭到临床医学界心血管知名专家胡大一、世界高血压联盟前主席刘力生、中国高血压联盟主席王继光等人对指南证据效力的反对。参与指南编写的有关专家向笔者解释说,指南筛选的文献高达16万篇,大小讨论100多次,问题出在对于同样的证据,不同的人会有不同的理解。遗憾的是,不只是高血压领域,根据《2017 年中国大陆期刊发表的临床实践指南的报告质量评价》,我国的临床实践指南在评审和质量保证领域的报告率最低。特别是,许多指南缺乏对于证据选择的标准及证据强度和局限性的描述。

为缩小我国医学指南同发达国家的差距,提高医学指南的公信力,笔者建议,在国家卫健委的领导下,建立全国统一的指南共识的评价标准。要严格审查医学指南专家团队(包括指导专家、起草专家、评审专家)的专业背景、任职履历、利益关联,探索形成符合中国国情的量化模型、数据标准、证据等级等方法学体系。唯有如此,才能在患者、医生、医院、医药企业、监管部门的复杂博弈中,做到不偏不倚、各方公认、有效执行。

另一方面,强制有关机构、专家做好利益申报的公开透明机制。各级卫健委不仅可以强制要求医学指南的出品方全面披露资金资助信息,并对资金来源进行穿透式监管;还可以强制要求指南的指导/起草/评审专家个人发表利益冲突声明,并对上述个人承诺终身追责,同个人的执业资质、职称职级、评奖评优挂钩。

第三,尽管《中国高血压临床实践指南》制定组邀请了患者代表参与,但强调公众参与和监督的重要性仍非常必要。高血压是患者高达数亿人的常见慢性病,对于事关公民健康权、公共健康安全的重大事项,如果缺乏必要的征求公众意见程序,即便完全合法合规,仍然很容易遭到外界质疑。更重要的是,如果高血压诊断标准放宽导致患者数量翻倍,个人的自我保健意识、基层医疗卫生设施却没有同步跟上,有可能让“被高血压”的人群出现恐慌,导致医疗资源被滥用或出现挤兑,甚至被“假医生”“黑诊所”侵害。

笔者呼吁要借鉴国际通行规则:构建公众特别是患者对医疗事务的参与机制,邀请典型患者或大型患者组织负责人,加入医学指南的指导小组/起草小组,或在制定后、出台前广泛征询患者社群意见。患者有效参与不仅可以对医学指南的公正性进行外部监督,还能推动医学指南“跳出医学看医学”,更多体现以患者为中心,在医学指南之外,涉及帮助患者选择合适医保、商保、慈善救助方案,选择合适医务社工、志愿者的社会支持方案等等。

(作者系价值医疗顾问专家委员会秘书长)

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价值医疗、健康治理研究者,价值医疗顾问专家委员会秘书长,“健康国策2050”学术平台总编辑,上海交通大学医学院客座导师